失眠中医虚实夹杂中医诊断失眠

失眠在中医称为"不寐"，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，主要表现为睡眠时间、的不足。根据中医理论，失眠可分为虚证、实证和虚实夹杂三种类型，其中虚实夹杂型失眠最为复杂难治。这类失眠既有正气不足的虚象，又有邪气亢盛的实象，治疗需要补虚泻实兼顾，辨证施治尤为关键。

虚实夹杂型失眠的基本特点

虚实夹杂型失眠是临床常见的复杂证型，患者往往同时表现出虚证和实证的症状特征。这类失眠患者平素身体比较虚弱，或者因为某些疾病导致的身体虚弱，按理说补补身体就可以了，但偏偏身体内又有火，一吃补药就上火，出现所谓的"虚不受补"现象。

从症状表现来看，这类患者既有虚证表现如气短乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、心慌多汗等；又有实证表现如面红目赤、头痛身痛、痰多腹胀、便秘等。尤其是老年患者、久病之人或长期失眠久治不愈的患者，往往呈现虚实夹杂、多脏同病的复杂局面。如果只清火，火虽降但身体可能更虚弱；如果单纯进补，则可能越补火越重，因此这类失眠比较难治。

虚实夹杂型失眠的常见证型与表现

肝郁脾虚兼痰热型

这是虚实夹杂失眠中最常见的类型之一，患者因长期失眠导致心血耗伤，血不养心，肝血不足而出现心慌；时间一长肝郁化火就出现烦躁、头晕、眼睛干涩等。肝郁还会克伐脾胃，导致食欲不振、腹胀、大便不成形；脾不运化则生湿化痰，进而形成痰热，表现为头晕头昏。这类患者还常伴有恐惧感，这是因为长期肝郁耗伤肝血，胆气虚损所致。

心脾两虚兼肝火型

这类患者多因思虑过度或劳心伤神，导致心脾两虚，表现为多梦易醒、头晕目眩、神疲乏力；同时又因情志不畅、肝气郁结，郁而化火，出现心烦易怒、口苦咽干等症状。这种证型在更年期女性和工作压力大的人群中较为常见。

阴虚火旺兼痰湿型

患者主要表现为肾阴不足，出现心烦不眠、入睡困难、多梦耳鸣、腰酸、手足心热等阴虚火旺症状；同时又因脾虚运化失司，痰湿内阻，表现为舌苔厚腻、胸闷脘痞、头重如裹等。这类证型在久病体虚的中老年人中多见。

心胆气虚兼肝郁型

患者因受到惊吓或长期精神紧张，导致心胆气虚，表现为虚烦不眠、多梦易醒、胆怯易惊；同时又因情志不舒、肝气郁结，出现胸胁胀闷、喜叹息等症状。这种证型常见于性格内向、敏感多虑的人群。

虚实夹杂型失眠的病因病机分析

中医认为，失眠的基本病机是脏腑功能紊乱导致的阴阳失调。正常情况下，白昼阳气出于阴则寤（醒），夜晚阳气入于阴则寐（睡）。当阴阳失调，阳盛不得入于阴，或阴虚不能敛阳，就会导致失眠。虚实夹杂型失眠的病位主要在心，但与肝、脾、肾、胆等脏腑功能失调密切相关。

从病因来看，导致虚实夹杂型失眠的主要因素包括：

1. 情志失调：长期情绪抑郁或急躁易怒，导致肝气郁结，郁久化火，火扰心神；同时肝郁克脾，导致脾虚气血生化不足，形成虚实夹杂之证。

2. 饮食不节：暴饮暴食、嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运则聚湿生痰，痰热上扰心神；同时脾胃损伤导致气血生化不足，心失所养。

3. 久病体虚：慢性疾病耗伤气血阴精，导致心脾两虚或心肾阴虚；同时久病多瘀，或气虚推动无力而生痰湿，形成虚实夹杂。

4. 劳逸失调：过度劳累耗伤正气，安逸少动则气机不畅，均可导致脏腑功能失调，气血运行失常，形成虚实错杂的病理状态。

虚实夹杂型失眠的辨证要点

准确辨证是治疗虚实夹杂型失眠的关键。临床上需要从以下几个方面进行综合分析：

1. 辨虚实主次：需分清是以虚为主兼有实邪，还是以实为主兼有正虚。例如，心脾两虚兼有痰热者属虚中夹实，肝郁化火兼有阴虚者属实中夹虚。

2. 辨病位深浅：需明确病变涉及哪些脏腑。常见的有心肝同病、心脾同病、心肾同病、肝脾同病等不同组合。

3. 辨病理因素：需识别具体的病理产物，如气滞、血瘀、痰湿、食积等。虚实夹杂型失眠常见的有气郁、痰热、瘀血等。

4. 辨舌象脉象：

舌质淡胖有齿痕、苔黄腻，多为脾虚湿盛兼有郁热

舌红少津、苔薄黄，多为阴虚火旺兼有肝郁

脉弦细数多为肝郁阴虚

脉滑数无力多为痰热兼气虚

5. 辨睡眠特点：

入睡困难多与肝郁化火有关

睡后易醒多与心脾两虚有关

多梦纷纭多与痰热扰心或心胆气虚有关

早醒难再入睡多与阴虚火旺有关

虚实夹杂型失眠的治疗原则与方法

针对虚实夹杂型失眠的复杂病机，中医治疗强调"补虚泻实，标本兼顾"的原则，根据虚实轻重、病位深浅、病理因素等制定个体化治疗方案。

治疗原则

1. 补虚与泻实并重：根据虚实比例调整补泻力度，虚多实少者以补为主兼以祛邪，实多虚少者以泻为主兼以扶正。

2. 调理气机：重视疏肝解郁、理气和中的方法，使气机调畅，有助于改善睡眠。

3. 分消走泄：对痰湿、瘀血等病理产物，采用化痰、祛湿、活血等方法，使邪有出路。

4. 调和阴阳：通过滋阴潜阳、交通心肾等方法，恢复阴阳平衡。

常用方剂

根据不同的证型组合，临床常用以下方剂加减治疗：

1. 肝郁脾虚兼痰热型：温胆汤合逍遥散加减。温胆汤(半夏、陈皮、茯苓、竹茹等)化痰清热，逍遥散(柴胡、白芍、白术等)疏肝健脾，常加酸枣仁、夜交藤安神。

2. 心脾两虚兼肝火型：归脾汤合丹栀逍遥散加减。归脾汤(黄芪、党参、白术、当归等)补益心脾，丹栀逍遥散清肝泻火，常加龙骨、牡蛎镇心安神。

3. 阴虚火旺兼痰湿型：黄连阿胶汤合温胆汤加减。黄连阿胶汤(黄连、黄芩、阿胶等)滋阴降火，温胆汤化痰祛湿，常加远志、石菖蒲开窍安神。

4. 心胆气虚兼肝郁型：安神定志丸合柴胡疏肝散加减。安神定志丸(人参、茯苓、远志等)益气镇惊，柴胡疏肝散疏肝解郁，常加珍珠母、琥珀宁心安神。

常用药物配伍

针对虚实夹杂的不同病理环节，常用以下药物组合：

1. 补虚药：

补气：黄芪、党参、白术、甘草

养血：当归、白芍、熟地、阿胶

滋阴：麦冬、天冬、沙参、枸杞

温阳：淫羊藿、巴戟天、杜仲

2. 泻实药：

清热：黄连、黄芩、栀子、龙胆草

化痰：半夏、陈皮、竹茹、胆南星

祛湿：茯苓、泽泻、薏苡仁、苍术

理气：柴胡、香附、郁金、枳壳

3. 安神药：

养心安神：酸枣仁、柏子仁、远志、夜交藤

重镇安神：龙骨、牡蛎、珍珠母、琥珀

解郁安神：合欢皮、玫瑰花、绿萼梅

其他疗法

除中药内服外，还可配合以下方法综合治疗：

1. 针灸疗法：常取神门、三阴交、百会、安眠等为主穴，根据证型配穴，如肝郁加太冲，脾虚加足三里，肾虚加太溪等。

2. 推拿按摩：头部按摩配合背部膀胱经推拿，可放松身心，改善睡眠。常用手法有开天门、推坎宫、揉太阳、拿风池等。

3. 气功导引：八段锦、太极拳等柔和的运动可调和气血，平衡阴阳，对改善睡眠有良好效果。

4. 情志调摄：通过心理疏导、音乐疗法等方法舒缓情绪，减轻精神压力，对情志因素导致的失眠尤为重要。

生活调护与预防

对于虚实夹杂型失眠患者，合理的生活调护对治疗和预防复发都至关重要：

1. 作息规律：建立固定的睡眠-觉醒节律，即使周末也尽量保持相同就寝和起床时间。

2. 饮食调理：

避免晚餐过饱或睡前2小时内进食

少食辛辣刺激、油腻厚味之品

可适量食用小米、红枣、莲子、百合等安神食材

3. 运动适度：白天进行适度有氧运动如散步、太极，但睡前3小时避免剧烈运动。

4. 睡前准备：

睡前1小时避免使用电子产品

可温水泡脚(肾阳虚者可加艾叶、生姜)

听轻柔音乐或进行呼吸放松练习

5. 情绪管理：

学习压力调节技巧，避免情绪大起大落

培养兴趣爱好，转移对失眠的过度关注

必要时寻求专业心理咨询

虚实夹杂型失眠的治疗往往需要一定时间，患者应保持耐心，遵医嘱坚持治疗，不宜频繁更换医生或方药。同时要建立战胜疾病的信心，避免因短期疗效不明显而产生焦虑情绪，形成恶性循环。