重症失眠医案重症失眠医案怎么写

失眠症状 2025-07-24 09:040治疗失眠www.shimianzheng.cn

1. 病历结构

患者信息：姓名、性别、年龄、职业、就诊日期。

主诉：明确失眠病程及加重情况（如“失眠5年，加重1月”）。

现病史：详细描述睡眠障碍特点（入睡困难、易醒、早醒）、伴随症状（头晕、心悸、情绪异常）及对生活的影响。

2. 辨证要点

分型：常见证型包括心脾两虚（神疲乏力、纳差）、肝郁化火（急躁易怒、口苦）、阴虚火旺（潮热盗汗、舌红少苔）等。

舌脉：舌象（如苔黄腻、齿痕）及脉象（弦、细数）需准确记录。

3. 治疗记录

方药：列明处方（如酸枣仁汤、温胆汤加减）、剂量及煎服法。

疗效：分阶段记录症状改善（如“服药7剂后睡眠延长至5小时”）。

4. 按语分析

结合经典理论（如《医宗金鉴》“心虚胆弱”病机）解释选方依据及加减思路。

示例片段：

> 六诊（2015年9月1日）：针12次后，夜寐达6小时以上，症状消失，停针未复发。

通过规范记录病程与疗效，可为临床提供可复制的诊疗参考。

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