权威专家解读职工医保改革热点

近期，广东、湖北、四川等省份实施了职工医保门诊共济保障改革，旨在加强职工医保门诊保障，按规定报销参保人普通门诊费用，并相应调整个人账户计入方式。针对公众关心的几个焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地医保改革方案的出台，不少参保人发现自己的医保账户“钱”变少了，因此担心会影响个人医保待遇。实际上，个人账户的当期计入金额有所变化，这对在职职工和退休人员都有所影响。但这并不意味着参保职工的医保待遇降低或损失。

中国社科院公共经济学研究室主任王震解释，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金的增量，用于支付以往个人账户需要承担的普通门诊费用。而且，个人账户的累计结存仍归个人使用，保障力度并未减少。实际上，通过改革，以前不能报销的普通门诊费用现在也可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例，虽然改革后个人账户年划入金额减少，但他因门诊就医产生的费用可以报销更多，享受的待遇反而增加了。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有声音认为改革职工医保个人账户是因为统筹基金入超支紧，需要用个人账户来填补缺口。对此，专家表示这是对医保基金收支情况不了解产生的误解。

数据显示，职工医保统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余。“统筹基金没钱了”的说法并不准确。调整个人账户是为了实现医疗保险的互助共济性质，把大家的钱放在一起，实现更大范围的医疗需求满足。王震强调，调整个人账户并不涉及个人的历史结存，改革是在不增加单位和个人缴费负担的前提下进行的。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

一些老年人担心个人账户“钱”少了之后，看病买药会受到限制。实际上，普通门诊保障水平以50%起步，各地在此基础上对退休的老年人给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，并且提高了门诊统筹年度最高支付限额。一些地方还扩大了门诊特殊病病种范围，更好地满足了老年人的医疗需求。

这次医保改革是为了实现更好的医疗资源共享和互助共济，提高门诊保障水平，更好地满足公众的医疗需求。虽然个人账户的计入方式有所调整，但个人的医疗保障并未降低，反而通过改革得到了提升。经过对多地职工医保个人账户改革方案的深入研究与对比，不难发现一个显著的共同点：个人账户的使用范围正在逐步拓宽。过去仅限于个人的使用权限，如今扩展至配偶、父母、子女等家庭成员，其应用范围也从单一的药品支付延伸到医疗器械、医用耗材等方面。这一变革对于老年群体来说，无疑是一个重大利好。

顾雪非指出，改革后的医保制度，参保人不仅可以把个人账户的“资金”用于家庭成员的医疗需求，实现家庭内部的“小共济”，而且还能提高整个家庭应对医疗风险的能力。这一改革举措，实质上增强了医保制度的保障功能，让更多人从中受益。

关于改革的获得感问题，也是公众关注的焦点。确实，各地的改革方案在落地过程中，也收到了一些反馈意见。比如，以前在家门口药店就能轻松购药，现在却需要跑到定点医疗机构门诊挂号才能享受报销；门诊共济报销设置的起付线和最高支付限额也让部分人群觉得保障力度不如住院报销。

顾雪非表示，为了让改革红利真正惠及广大群众，必须充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同协作，优化就医购药流程。事实上，职工医保门诊共济保障改革正在逐步推进，计划用3年时间完成。目前，大多数地区已经公布了实施细则，但由于各地经济发展水平、医保统筹力度等实际情况存在差异，相应的改革策略与举措也不尽相同。

对于公众提出的合理诉求，专家们建议，除了提高医疗保障服务的便捷性和可及性，还应加强政策解读工作，以切实解决群众求医问药的难题。改革过程中存在不同声音是正常的。王震表示，改革政策效益的显现需要时间，期间需要同步推进协同配套服务，如调整门诊报销的起付线与最高支付限额、扩大定点零售药店和“互联网+”医疗服务等的保障范围。

为了促进政策平稳过渡，不少地区采取了分步调整的策略。其中，一些地区通过降低门诊报销起付线、提高报销限额等方式来改善民生。例如，广州在调整门诊报销限额的基础上，提高了报销金额；北京则不再设置医保门诊最高支付限额，为市民提供更多保障。这些举措旨在确保改革过程中的平稳过渡，让群众真正感受到改革带来的实惠。