外伤性胆管损伤的治疗方法

一、治疗

对于经历创伤性肝外胆管损伤的患者，手术治疗显得尤为关键。手术的主要目标是控制并发性腹部损伤引发的出血，并修复受损的胆管。在控制出血后，医生将全面检查胆囊和胆囊总管，以及肝门、十二指肠旁和肝十二指肠韧带浆膜下的区域。对于这些区域出现的任何充血或小血肿，都要考虑其可能与肝外胆管损伤有关。为此，医生可能会选择切断血肿、吸收血液积聚，并进行深入检查。有时，为了更清楚地检查，可能需要翻动头，这可能需要切断十二指肠外腹膜。

一旦确诊为肝外胆管损伤，治疗方法将根据损伤的具体部位和性质来确定。胆囊切除术通常用于治疗胆囊损伤，但并非在所有情况下都适用。例如，对于凝血机制严重障碍、多发性创伤导致的休克血流动力学不稳定，以及未经手术治疗或已自愈的轻度胆囊损伤患者，应避免使用胆囊切除术。

对于胆管损伤，修复术的选择取决于患者的整体状况。成功的治疗依赖于三个要素：胆管修复、内部支撑和胆管减压引流。对于血流动力学稳定、术野清洁的患者，可以在术中进行决定性手术治疗。当患者情况不佳、受伤时间长、腹部污染严重或技术力量不足时，最好先进行近端胆管外引流，延迟二次手术。错误的修复决策可能导致严重的并发症。

对于不同类型的胆管损伤，治疗方法包括：

1. 对于小于管壁周径50％的胆管裂伤，应缝合损伤的管壁，并放置T形管及外引流。T形管的放置需要在受损部位的上部或下部重新切开，长臂放置在缝合处作为支撑。虽然术后胆管水肿可能导致胆管引流不畅，但T形管有助于降低胆系压力，并通过胆总管造影来检查恢复情况。

2. 对于胆管部分断裂或缺陷较小的情况，可以选择使用脐静脉、胆囊、胃浆肌瓣或带血管蒂的空肠片进行修复，并增加内部支撑。由于胆管口径细，需要精细的缝合技术，内部支撑的时间可能需要3到6个月。

3. 对于复杂性胆管损伤，一般采用胆肠吻合和外引流。胆肠吻合需要遵循彻底清创、仔细解剖、无张力重建、粘膜与粘膜单层一致、放置支撑管并排水等原则。常见的胆肠吻合方法包括肝管空肠吻合和胆囊切除术、胆总管空肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术以及胆囊空肠吻合和胆总管结扎等。

二、预后

肝外胆管损伤的预后与损伤类型密切相关。大血管和神经损伤的患者预后较差，死亡率较高。胆管损伤的最大风险是漏诊，尤其是复杂胆管损伤患者试图在第一阶段进行原位修复的情况。正确的手术治疗和及时的诊断是改善预后的关键。