失眠首程病程记录 失眠病历书写

1. 患者信息

需包含姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息，并注明就诊日期。

2. 主诉

简明描述核心症状，如"入睡困难3个月，加重1周"或"夜间易醒伴日间疲乏2月余"。

3. 现病史

4. 体格检查

重点记录生命体征、神经系统检查及舌脉特征（中医病历需包含舌质、苔色、脉象）。

5. 辅助检查

可选择性记录多导睡眠监测、量表评分（如PSQI）、血常规等结果。

6. 诊断

7. 治疗方案

应包含药物（如佐匹克隆或龙胆泻肝汤）、心理治疗（CBT-I）、生活方式指导等。

首程病程记录要点

1. 病情概要

提炼主诉、核心症状及体征，避免复制现病史。

2. 诊断依据

3. 诊疗计划

分条目列出检查项目（如甲状腺功能）、治疗措施及复诊时间。

4. 中医特色记录