失眠症调查记录表失眠调查2019

一、基本信息采集

1. 人口统计学数据

2. 睡眠习惯

二、失眠症状评估

1. 核心症状

2. 睡眠质量

3. 日间功能影响

三、失眠诱因与相关因素

1. 常见诱因（多选）

2. 共病情况

四、治疗史与应对措施

1. 既往治疗

2. 当前需求

五、量表工具推荐

1. 阿森斯失眠量表（AIS）

2. 失眠严重指数量表（ISI）

以上内容综合了临床问卷和指南设计，可根据实际需求调整条目。如需完整表格模板，可参考结构化问卷如或睡眠日记记录格式。